Complémentaire santé solidaire : le tableau des garanties expliqué

Le tableau des garanties de la Complémentaire santé solidaire (CSS) détaille précisément ce que prend en charge cette aide destinée aux personnes aux ressources modestes. En 2026, les plafonds de ressources ont été revalorisés : 18 758 € pour une personne seule, 25 324 € pour un couple. Ce guide vous explique comment lire ce tableau, ce que couvre exactement la CSS et quels restent à votre charge.

Ce qu'il faut retenir

• La Complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C et l'ACS depuis 2019, avec des plafonds revalorisés à 18 758 € pour une personne seule en 2026.
• Le tableau des garanties CSS couvre le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier et le panier 100 % Santé (optique, dentaire, auditif) sans reste à charge.
• Les dépassements d'honoraires et les médecines douces ne sont pas pris en charge par la CSS.
• La CSS est gratuite sous le plafond de ressources ; une participation de 8 €/mois max s'applique entre le plafond et le plafond majoré de 35 %.
• Le formulaire Cerfa n°12504 et le site officiel complementaire-sante-solidaire.gouv.fr permettent de faire la demande en ligne.

Qu'est-ce que la Complémentaire santé solidaire (CSS) ?

Depuis 2019, la Complémentaire santé solidaire (CSS) a remplacé la CMU-C et l'ACS. C'est l'Assurance maladie et les organismes complémentaires partenaires qui la gèrent. L'idée : offrir aux foyers modestes une couverture santé sans cotisation – ou avec une participation réduite selon les revenus. Pour y être éligible, il faut déjà être pris en charge par l'Assurance maladie, comme l'indique le formulaire Cerfa n°12504. Aujourd'hui, plus de 6 millions de personnes en bénéficient. Concrètement, la CSS rembourse la part complémentaire de vos dépenses : le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires dans la limite du tarif de convention, et certains frais que la Sécu ne couvre pas. Le tableau des garanties – disponible sur le site officiel – liste toutes les prestations. Particularité : pas de sélection médicale, pas de délai de carence. Utile, par exemple, si vous voulez comparer avec les offres classiques via un comparateur mutuelle santé sans donner ses coordonnées.

Les plafonds de ressources 2026 pour bénéficier de la CSS

Chaque année au 1er avril, les plafonds de la CSS sont réévalués. Ceux de 2026 viennent d'être fixés par décret. Les voici : - Personne seule : 18 758 € par an (environ 1 563 € par mois). - Couple (2 personnes) : 25 324 € par an. - Famille de 3 personnes : 25 324 € + 4 829 € par personne en plus. - Famille de 4 personnes : 30 153 €. - Par personne supplémentaire : + 4 829 €. Ces plafonds se calculent sur les revenus fiscaux de référence de l'avant-dernière année (N-2). En dessous du seuil, la CSS est gratuite. Si vos revenus se situent entre le plafond et ce plafond majoré de 35 % (soit jusqu'à 25 323 € pour une personne seule), vous obtenez la CSS avec une participation plafonnée à 8 € par mois et par personne (max 24 € par an pour tout le foyer depuis 2025). Les détails sont sur service-public.gouv.fr. Pour savoir si la CSS se cumule avec une mutuelle d'entreprise, direction notre guide sur la Complémentaire santé solidaire CSS conditions 2026. Au-delà de ces seuils, il faut souscrire une mutuelle classique. Le tarif moyen d'une mutuelle en 2026 tourne autour de 40 € par mois pour une formule de base.

Tableau des garanties détaillé de la Complémentaire santé solidaire

L'Unocam publie le tableau des garanties de la CSS, qui détaille pour chaque poste de soins le niveau de prise en charge. Voici les grandes lignes pour 2026 : - Consultations généralistes : le ticket modérateur est pris en charge à 100 % (base Sécu). Pas de dépassements d'honoraires sauf dans le cadre médecin traitant. - Hospitalisation : le forfait journalier est intégralement couvert, sans limite de durée. Frais de séjour et honoraires chirurgicaux remboursés à 100 % de la base. - Soins dentaires : soins conservateurs (caries, détartrage) à 100 % de la base. Les prothèses du panier 100 % Santé : zéro reste à charge. - Optique : monture et verres 100 % Santé remboursés intégralement. Hors panier, un forfait de 100 € max par équipement (adultes et enfants). - Aides auditives : appareils du panier 100 % Santé (classe I) pris en charge à fond. Pour la classe II, un forfait de 200 € par oreille peut s'appliquer. - Médecine douce : ostéopathie, acupuncture… rien n'est pris en charge. - Dépassements d'honoraires : pas couverts, sauf exceptions pour les médecins OPTAM/OPTAM-CO. Ce tableau (PDF, 831 Ko) est téléchargeable sur service-public.gouv.fr. Il est actualisé chaque année par le CCSF. Pour pousser la comparaison, notre tableau Excel comparatif mutuelle gratuit peut aider.

Le panier 100 % Santé : optique, dentaire et aides auditives

Depuis 2019, la réforme 100 % Santé s'est déployée progressivement. Elle garantit un accès à des soins de qualité sans reste à charge pour les bénéficiaires d'une complémentaire, CSS incluse. En clair : remboursement intégral sur trois postes, à condition de choisir des équipements listés par arrêté ministériel. Optique : monture plafonnée à 30 € et verres (simple foyer ou progressif) sans dépassement. Environ 1 000 modèles de montures couverts par opticien. Dentaire : couronnes céramiques, bridges, prothèses amovibles complètes et partielles à 100 %. Le patient ne paie rien si le praticien respecte le cahier des charges. Aides auditives : les appareils de classe I sont intégralement remboursés, soit 0 € de reste à charge par oreille. Prix max de vente : 1 200 € par appareil depuis janvier 2025. Le site credit-agricole.fr rappelle que ce dispositif est ouvert à tous les affiliés Sécu avec une complémentaire. La CSS intègre ces garanties sans option supplémentaire – contrairement à certaines mutuelles où il faut un niveau spécifique. Pour trouver la mutuelle qui va bien, voir notre guide sur la meilleure mutuelle santé 2026.

Comment faire votre demande de Complémentaire santé solidaire

La demande de CSS se fait en ligne sur complementaire-sante-solidaire.gouv.fr ou via le formulaire Cerfa n°12504. Pas de justificatif à fournir dans un premier temps : l'Assurance maladie vérifie vos revenus automatiquement grâce à la déclaration fiscale. Les étapes : 1. Vérifiez votre éligibilité avec le simulateur officiel. Remplissez situation familiale et revenus. 2. Choisissez votre organisme : CPAM ou mutuelle partenaire. Une liste d'organismes vous sera proposée. 3. Transmettez votre demande en ligne ou en agence. La prise en charge commence le 1er du mois suivant la demande. 4. Recevez votre carte de tiers payant : plus besoin d'avancer les frais chez les pros de santé partenaires. Un médecin peut refuser le tiers payant pour des actes hors parcours de soins coordonnés. Mais il est tenu de l'appliquer pour les bénéficiaires de la CSS dans le cadre du parcours de soins. Si le refus est abusif, contactez votre CPAM. La CSS dure un an, renouvelable automatiquement si les revenus restent sous les plafonds. En cas d'augmentation de vos revenus, vous passez en CSS avec participation. Pour comparer avec le marché, notre classement des meilleures mutuelles santé 2026 peut vous intéresser.